医保基金的大池子，到底是如何实现支付的？按照国家、省统一部署，广州持续深化医保支付方式改革，形成基于大数据按病种分值付费（DIP）为主，按人头、按床日、按项目付费相结合的多元复合式医保支付体系，协同推进医保、医疗、医药改革，更好保障人民健康。广州DIP相关经验做法得到国家医保局的认可和推广。作为医保基金和定点医疗机构之间的结算方式，DIP具体是怎样运行的？事关医保基金的合理使用，作为定时缴纳参保费用的参保人，一定很想知道这个问题的答案。近日，广州医保为参保人进行了解读。

文字整理/广州日报全媒体记者周洁莹 通讯员穗医保宣

一、什么是医保支付方式？

医保支付方式是指医保部门与定点医院结算医疗费用的方法。

参保患者在定点医院就医发生的医疗费用，属于统筹基金报销的部分由医院记账，定点医院汇总申报全部参保患者记账费用后，医保部门按照约定的支付方式与定点医院结算。

医保制度启动初期实行的按项目付费方式，容易出现“大处方”“大检查”“滥治疗”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源浪费，患者还会多花钱、医保基金多支出。因此，广州医保开展医保支付方式改革，自2018年起实行DIP。

Tip：所有参保患者所享受的医保待遇，与医保支付方式是没有关系的。

二、DIP是什么？

广州DIP是按照疾病诊断和治疗方式的不同，通过大数据手段，将超过800万份的病例进行归类处理，形成7000多个病种，每个病种设定相应的分值，医保部门以病种为单元，按分值与定点医院结算费用。

DIP是目前较为先进和科学的支付方式，可以促进定点医院因病施治、合理诊疗，缓解“小病大治”“大病小治”现象，保障患者获得更加优质、更具价值的医疗服务。

Tip：每个病种包含了很多个具体病例，有简单、轻症的病例，也有相对复杂、疑难的病例。

三、病种的分值是如何确定的？

每个病种的分值，对应的是全市平均费用，是根据该病种的历史大数据计算出的平均数，包括全市所有定点医院、全部参保患者病例。

具体到某一病例，医保还会在病种分值的基础上，根据患者病情、年龄、费用等因素，采取以下措施调整分值：

●对于住院费用明显高于平均值的病例，建立分值校正机制，按一定比例增加分值，并结合年龄、疾病严重程度、监护病房天数等因素分类增加分值。

●对于个别费用显著高于正常情况的病例，建立特殊病例分值校正机制，经定点医院申请后，按病例实际发生的医疗费用进行结算。

●对于住院时间比较长的病例，如脑血管意外康复期、恶性肿瘤晚期、慢性心功能衰竭等，采取床日结算，按住院天数累计计算分值。

因此，病种分值不是某个机构、更不是某个人拍脑瓜决定的，而是根据历史大数据算出，再征求医院意见适当完善，并根据具体病例情况进行调整，因而具有现实合理性，为绝大多数医院所接受，可保障参保患者临床合理诊疗需要。医保部门每年与定点医院进行全年费用清算时，在对每一病例分值进行校正的基础上，还对各定点医院全年所有病例的总费用进行“结余留用、合理超支分担”。

Tip：病种分值是全市平均值，既不是地板，也不是天花板，更不是单个病例的最高限额。定点医院不能以达到平均费用作为强制病人出院的理由。

【案例分析】

案例一（普通病种结算）

以病种“心房纤颤和扑动：经导管心脏射频消融术”为例，分值为5661分，2022年相当于8.4万元。而A医院当年度共收治了该病种260例，其中住院费用最低的3.3万元，最高的41.7万元，A医院实际平均费用7.3万元，医保按照8.4万元与A医院结算。

案例二（特殊病例结算）

陈先生，2022年3月在B医院住院，诊断为主动脉夹层，住院28天，共发生医疗费用38.9万元。该病例对应的分值是19510分，2022年相当于27.6万元。经B医院申请，该病例纳入特殊病例，医保按实际费用38.9万元与B医院结算。

案例三（床日病例结算）

叶先生，2022年8月在C医院住院，诊断为慢性心力衰竭，住院90天，共发生医疗费用3.2万元。该病例对应的分值是1948分，2022年相当于2.9万元。由于广州DIP有床日结算，该病例按床日结算后，医保按床日分值标准乘以实际住院天数90天，合计2449分与C医院结算，结算费用相当于3.6万元。

(编辑： 吴嘉祺)